Le soutien aux aînés à domicile

Les soins à domicile demandent des implications autant pour la personne en perte d’autonomie que pour le système de santé québécois dans son ensemble.

Ce type de service ne cesse de croître, principalement en raison du vieillissement de la population ainsi que de la demande des soins de santé associée aux maladies chroniques.

Le vieillissement est majoritairement associé à une augmentation du risque de maladies chroniques et des incapacités. Les soins et les services à domicile demeurent une solution avantageuse tout en répondant à la volonté des aînés de demeurer chez eux.

Les meilleures pratiques en soutien à domicile doivent viser le déplacement des ressources et des services vers les lieux où résident les personnes, tout en mettant l’accent sur les plus vulnérables aux prises avec des problématiques de santé à long terme, ayant des besoins complexes et dont la surcharge de la maladie crée une pression constante sur le système de santé.

Cet objectif répond aux besoins ainsi qu’à la volonté des personnes en perte d’autonomie de demeurer le plus longtemps possible à la maison.

Ce n’est pas seulement la perte d’autonomie qui touche les personnes sur le plan fonctionnel, mais aussi l’augmentation de la complexité et de la vulnérabilité, surtout en ce qui concerne les problèmes de santé mentale, de déficience intellectuelle et de démence, ainsi que la hausse de la demande pour des soins palliatifs et de fin de vie à domicile.

Des enjeux de taille en matière de dignité et de droits de la personne. En conséquence, la complexité de ces situations cliniques nécessite d’offrir des services variés et harmonisés, mais en même temps flexibles, et d’avoir recours à des professionnels ayant des compétences cliniques avancées, aptes à répondre aux besoins de santé spécifiques de la personne âgée en perte d’autonomie ou en fin de vie et de ses proches aidants, ou à les anticiper – l’objectif étant de prévenir les détériorations et les exacerbations des conditions cliniques qui nécessitent le recours aux urgences ou aux lits d’hospitalisation.

Procédure de crédibilité au soutien à domicile :

Pour être admissible au soutien à domicile, une personne doit faire l’objet d’une évaluation de ses besoins. Cette évaluation, basée sur des activités de la vie courante, est réalisée à l’aide de l’outil d’évaluation multi clientèle (OEMC) actuellement utilisé dans les établissements du Québec pour l’évaluation des usagers des services de soutien à domicile ou en besoin d’hébergement. Cet outil d’évaluation intègre le Système de mesure de l’autonomie fonctionnelle (SMAF). Il mesure le niveau d’incapacités résultant d’une déficience, identifie les ressources afin de pallier ces incapacités et indique les handicaps pour lesquels la personne doit obtenir de l’aide. Chaque profil ISO-SMAF permet de déterminer le niveau de services dont pourrait avoir besoin la personne pour les soins et services, l’assistance aux AVQ et l’aide aux AVD. Les besoins de la personne sont ensuite regroupés dans un plan d’intervention précisant la nature et l’intensité des services requis en fonction de ses ressources personnelles.

La condition de santé physique et les soins requis qui deviennent de plus en plus complexes (trachéostomie, ventilateurs mécaniques, pompes à perfusion, pansements complexes, etc.), ces éléments peuvent être des obstacles à un soutien à domicile sécuritaire. D’où la nécessité d’évaluation complète de la condition physique et mentale dès le début du processus.  

Le rôle de l’infirmière est central quant à l’évaluation de la condition de santé physique et mentale, activité professionnelle. Puisqu’elle est la seule professionnelle avec le médecin à être autorisée par les lois à exercer cette activité, l’infirmière doit être impliquée dans le processus d’évaluation de la condition de santé d’une personne lorsque cette évaluation est requise. De plus, l’infirmière est bien placée pour pouvoir repérer, sur les bases de son évaluation, les patients les plus vulnérables dont le fardeau de la maladie et les enjeux de santé complexes sont des obstacles au maintien à domicile et qui devraient bénéficier de la plus grande intensité de services et de soins. Ainsi, l’évaluation de l’infirmière permettra la mise en œuvre de services pertinents, et ce, en collaboration avec le patient, les autres professionnels concernés et les proches aidants.  

L’évaluation complète et globale de la condition de santé et du niveau d’autonomie de la personne, la gestion de cas est reconnue comme une pratique exemplaire en soutien à domicile pour la clientèle vulnérable, présentant des enjeux cliniques complexes.

Le gestionnaire de cas est un professionnel de la santé qui intervient auprès des personnes en perte d’autonomie, en situation de complexité et d’incapacité. Il est l’intervenant pivot responsable de la coordination des soins et services à la personne et à ses proches aidants.

Une personne qui présente des problèmes de santé générant des enjeux cliniques et à risque liés à la santé physique, aux maladies chroniques, aux troubles cognitifs, aux médicaments et à des traitements invasifs, devrait être confiée à une infirmière pour sa gestion de cas.

L’état de santé physique ou mentale peut changer brusquement, ce qui nécessite des compétences de pointe sur le plan de la surveillance clinique, activité réservée aux infirmières. Conséquemment, les infirmières deviennent de moins en moins interchangeables en raison de la spécificité que nécessite une intervention prompte correspondant au niveau de gravité ou d’urgence afin d’éviter l’hospitalisation. Pour éviter les séjours à l’urgence et l’utilisation des lits de soins aigus, les personnes âgées en perte d’autonomie qui présentent des enjeux cliniques complexes et qui demeurent à domicile, devraient se voir attribuer une infirmière gestionnaire de cas et pouvoir également compter 24/7 sur des services médicaux et infirmiers intégrés.

Le rôle des infirmières :

Le travail de l`infirmière en soutien à domicile est basé sur l’autonomie professionnelle de l’infirmière. Il requiert des connaissances approfondies, un jugement clinique sûr, une grande capacité d’adaptation et une aptitude à travailler en partenariat avec la personne et ses proches aidants ainsi qu’avec les autres professionnels de la santé. L’infirmière doit tenir compte, dans son approche et dans ses interventions, de la condition de santé du patient, des répercussions de son état de santé sur lui -même et sur sa famille, de ses valeurs et de sa culture ainsi que de son milieu socio-économique et de l’environnement physique dans lequel il vit. L’infirmière doit aussi prendre en considération l’environnement humain de la personne en perte d’autonomie ainsi que la réalité vécue par le proche aidant et des besoins spécifiques à ce dernier. De plus, le nombre et la diversité d’intervenants en soins à domicile font en sorte que l’infirmière doit exercer davantage ses habiletés de coordination des soins et de suivi de la clientèle. L’évaluation clinique constitue une activité essentielle sur laquelle reposent l’intervention de l’infirmière et sa décision de déterminer un plan thérapeutique infirmier (PTI) qui se fixera au plan d’intervention interdisciplinaire (PII) ou au plan de services individualisé (PSI), selon la situation de la personne en perte d’autonomie. Le PTI contient notamment les directives qui sont destinées à l’ensemble de l’équipe de soins coordonnée par l’infirmière.

Dans le contexte d’administration de médicaments et la prestation de soins invasifs d’assistance aux AVQ par des aides-soignants dans certains environnements de soins tels que les soins à domicile, l’infirmière devient responsable de l’encadrement des activités réservées de soins infirmiers confiés à des aides-soignants.

Les proches aidants :

Les proches aidants constituent la plus grande source d’aide aux personnes en perte d’autonomie.

Des familles plus petites ou géographiquement dispersées, augmentent le défi d’être proche aidant. Les aidants membres de la famille présentement au travail doivent soutenir à la fois leurs parents vieillissants et leurs propres familles.

Le domicile n’est pas toujours le cadre unique ou optimal pour répondre aux besoins de la personne et de ses proches aidants, car il nous faut tenir compte des situations familiales et sociales diverses. De ce fait, il faudra trouver et planifier des solutions de remplacement temporaires (ex. : services divers de répit) ou permanentes qui permettront l’accès à des milieux de vie adaptés et sensibles à l’adéquation des besoins aidé aidant. De plus, les ressources non institutionnelles ou les centres d’hébergement de soins de longue durée (CHSLD) qui demeurent des choix de milieux pertinents et appropriés et qui s’imposeront encore dans bon nombre de situations.

Les bonnes pratiques en soutien à domicile visent l’adéquation entre les besoins réels de la personne et les services requis. La même adéquation devrait s’appliquer pour les proches aidants.

En conclusion :

Les soins professionnels offerts à domicile visent à garder l’autonomie physique et sociale dans des situations de problèmes fonctionnels. Les soins individualisés permettent d’améliorer la qualité de vie à la maison tout en respectant les valeurs et la dignité de la personne.  

Ressources :

-          Ordre des infirmières et infirmiers du Québec.

-          Association canadienne de soins et services à domicile

-          Association québécoise d’établissements de santé et de services sociaux

-          Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec.

-          Commissaire à la santé et au bien-être.

-          Conseil interprofessionnel du Québec.

-          Institut national de santé publique du Québec.