Soins de plaies

Une plaie apparait à la suite d’une blessure, d’un traumatisme ou en présence d’une cause sous-jacente (diabète, maladie vasculaire, alitement …).

Évaluation de la personne:

Une évaluation de la personne présentant une plaie inclut le bilan de santé, la localisation de la plaie et les événements entourant son apparition, la présence de douleur et la détermination de facteurs physiques et psychosociaux qui peuvent compromettre la guérison de la plaie.

Cette évaluation permet de préciser l’étiologie et de déterminer les objectifs thérapeutiques des soins selon le potentiel de guérison de la plaie.

Une plaie aigüe qui a été causée par un traumatisme (p. ex. lacération, brûlure, morsure), l’évaluation permet de repérer rapidement les blessures sévères associées au trauma, les débris, corps étrangers ou les perforations de cavités corporelles et d’adapter, au besoin, les premiers soins qui seront prodigués.

Cette évaluation initiale permet de détecter la présence de signes d’abus, de maltraitance ou de violence et de déterminer si la blessure est accidentelle ou intentionnelle afin de prendre les mesures nécessaires. Selon les circonstances de l’accident, le bilan de santé permet aussi de se renseigner sur le statut vaccinal antitétanique, antirabique, ou celui contre l’hépatite B de la personne afin d’adapter rapidement la prise en charge clinique au besoin.

Pour toute type de plaie, les éléments suivants sont à considérer.

1) État de la perfusion tissulaire

Il est essentiel de repérer la perfusion tissulaire inadéquate au cas où les plaies sont localisées sur les membres inférieurs et supérieurs. L’apport vasculaire aux membres inférieurs est évalué par deux méthodes, les pouls palpables à l’artère pédiale et à l’artère tibiale et la prise de l’indice de pression systolique cheville-bras. Quant à l’apport vasculaire aux membres supérieurs, il est évalué par la vérification des signes cliniques anormaux.

2) Facteurs de risque et facteurs causaux

L’apparition des plaies chroniques est habituellement liée aux comorbidités non contrôlées, les conditions médicales telles que le tabagisme, la malnutrition, la déshydratation et l’immunosuppression qui peuvent contribuer à la chronicité de la plaie.

L’âge est aussi un facteur de risque pour la fragilité de la peau, les risques de chutes et l’immobilisation de la personne.

D’autres facteurs comme la prise de certains médicaments pour traiter d’autres conditions de santé, les aspects psychosociaux et environnementaux, les habitudes de vie, la neuropathie ou des prédispositions contribuent à l’apparition d’une plaie et au retard de sa cicatrisation.

Certaines plaies aigües peuvent aussi être plus susceptibles de s’infecter. Le risque infectieux est un élément important de documenter afin d’adapter rapidement la prise en charge.

3) Étiologie

L’origine de la plaie est définie par la localisation, la quantité d’écoulement, les comorbidités et les facteurs de risque.

La recherche de toutes les causes possibles des symptômes et signes cliniques est essentielle avant d’entamer le plan de traitement d’une plaie.

Les plaies aigües comme les déchirures, morsures, lacérations, brûlures et plaies chirurgicales, leur origine est surtout déterminée par les circonstances entourant leur apparition.

4) Potentiel de guérison

Déterminer les objectifs thérapeutiques et appliquer les interventions requises sont reliés au potentiel de guérison de la plaie. Ce potentiel est statué tel que :

• plaie curable si elle a la capacité de guérir et si toutes les conditions médicales, psychosociales et environnementales de la personne sont contrôlées;

• plaie en maintenance si elle a aussi la capacité de guérir, mais que les conditions médicales, psychosociales et environnementales de la personne ne sont pas toutes contrôlées, ce qui entraine généralement un retard dans la guérison;

• plaie non curable qui est souvent observée dans les soins de fin de vie et les plaies néoplasiques. Pour ces plaies, dont le but des soins est non curatif, les soins de confort sont privilégiés.

Évaluation de la plaie

Les caractéristiques intrinsèques de la plaie et de la peau environnante définissent le type de débridement, l’application ou non d’agents antiseptiques ou antimicrobiens et le type de pansement à utiliser. Il est nécessaire de nettoyer la plaie avant de commencer l’évaluation pour apprécier les particularités de celle-ci. L’apparence, les dimensions, le type de tissu dans le lit de la plaie, la quantité et le type d’exsudat, l’odeur et la présence d’infection, de corps étrangers, de saignements ou d’hématomes sont quelques exemples à documenter lors de l’évaluation.

Symptômes et signes d’une plaie infectée

Plusieurs symptômes et signes caractérisent l’infection locale, l’infection dans les tissus mous profonds et l’infection systémique. Par contre les repères cliniques d’une infection locale peuvent être masqués par une neuropathie, une fonction artérielle compromise ou une immunosuppression.

En cas de suspicion d’une infection dans la plaie, la recherche du contact osseux est une intervention à prioriser.

Le biofilm limite l’effet de certains agents antiseptiques et antimicrobiens dans une plaie infectée ou à risque élevé de l’être. Il est donc important de le discerner dans la plaie pour choisir un produit qui ciblera l’objectif clinique visé.

Analyse de laboratoire et examens paracliniques

Les analyses biomédicales et des examens paracliniques peuvent révéler la cause ou la raison du retard de guérison d’une plaie.

Les analyses de laboratoire sont particulièrement utiles pour confirmer la présence de la maladie vasculaire athérosclérotique et en évaluer le degré de sévérité lorsque les pouls palpables ou l’indice de pression systolique cheville-bras sont anormaux ou équivoques lors de l’évaluation clinique.

Dans le cas d’une neuropathie une infection locale est identifiée par un examen paraclinique.

La malnutrition est dépistée par des questionnaires; les analyses de laboratoire sont complémentaires au tableau clinique.

Dans le contexte d’une plaie traumatique, le recours à l’imagerie médicale peut également être pertinent, notamment lorsque l’incident implique la présence d’un corps étranger (p. ex. verre) ou lorsqu’il est impossible de déterminer la profondeur de la plaie.

Plan de traitement

Le traitement d’une plaie se base sur les interventions dans le lit de la plaie afin de contrôler l’humidité et la charge microbienne en tenant compte de l’apport vasculaire.

Ainsi que le contrôle des facteurs de risque et des facteurs causaux si présents, l’optimisation de la nutrition et de l’hydratation et la gestion de la douleur, le tout permettant de maitriser le processus cicatriciel. Les actions réalisées en temps opportun permettent ainsi d’éviter les complications, de rehausser la qualité de vie de la personne et d’utiliser les ressources de manière efficiente.

La préparation du lit de la plaie et le traitement comprennent les éléments suivants :

• le dégagement de la plaie pour faciliter l’évaluation et le nettoyage.

• un nettoyage adapté au type de tissu avec une solution neutre pour retirer les débris, l’exsudat et les tissus dévitalisés

• un débridement, si les plaies sont curables ou en maintenance, à l’aide d’une méthode optimale et sécuritaire en fonction des caractéristiques de la plaie. Même s’il existe plusieurs méthodes de débridement, l’usage du débridement chirurgical conservateur est généralement privilégié. Cette intervention ne peut être menée sans avoir préalablement apprécié la perfusion tissulaire du membre où se situe la plaie;

• l’application d’une solution antiseptique ou antimicrobienne, choisie selon l’effet ciblé recherché comme le spectre antimicrobien, effet bactéricide ou bactériostatique, performance sur le biofilm, suivie d’un rinçage avec une solution neutre à moins d’une indication contraire. L’antibiothérapie topique ou systémique n’est généralement pas conseillée, à moins de l’avis d’un spécialiste ou après le drainage d’un abcès non compliqué.

• La fermeture d’une plaie traumatique, pour laquelle la décision repose sur une analyse minutieuse des avantages esthétiques et du risque infectieux en fonction des facteurs de risque propres à la personne, du niveau de compétences du professionnel et de la disponibilité des plateaux techniques. Le choix de la technique de fermeture tel que la colle chirurgicale/tissulaire, diachylons de rapprochement, agrafes et sutures classiques avec fils résorbables ou non, est généralement fait en fonction du type de la plaie, de sa profondeur et de sa localisation, de l’importance du devenir esthétique et du risque d’infection. Pour les plaies superficielles et les lacérations, l’usage de colle chirurgicale devrait être privilégié plutôt que des points de suture, surtout chez les enfants. Au besoin, l’utilisation de fil résorbable est préconisée.

• l’application d’un pansement optimal selon les objectifs thérapeutiques visés et les caractéristiques de la personne, l’apparence de la plaie et son emplacement.

– la ligne de conduite générale est de privilégier l’usage de pansements semiocclusifs qui permettent de réduire la fréquence des changements.

– certains pansements peuvent ajouter, maintenir ou absorber l'humidité pour soutenir l’équilibre hydrique optimal de la plaie et procurer un environnement favorable au débridement autolytique. Leur usage n’est pas conseillé en présence d'une nécrose sèche dont la perfusion est inadéquate;

– Le choix du pansement optimal devrait idéalement reposer sur l’objectif visé, à savoir prévenir l’infection, contrôler la charge microbienne, limiter le développement d’un biofilm, ou simplement optimiser l’équilibre hydrique et contrôler la charge humide.

• La prophylaxie post-exposition (PPE) adaptée selon les circonstances de l’incident, le caractère pénétrant de l’agent vulnérant et le niveau de risque d’infection, qui varie, notamment, en fonction de la localisation de la plaie et de l’état de santé de la personne.

La prise en charge optimale d’une plaie englobe aussi les soins connexes selon le type d’ulcère à traiter et elle inclut la correction de la perfusion tissulaire inadéquate, l’usage de la thérapie par compression et des dispositifs de redistribution de la pression, l’élévation des jambes, la mobilité et les changements aux habitudes de vie.

Lorsque la plaie tarde à guérir malgré le traitement optimal, la réévaluation à la fois du plan de traitement et de l’origine de la plaie est nécessaire.

Conclusion :

Un traitement optimal de la plaie évolue favorablement, limite le nombre de visites de suivi requis et favorise la qualité de vie de la personne.

Tandis qu’une prise en charge non optimale entraine des répercussions importantes sur la qualité de vie de la personne et celle de ses proches, qui peut aller jusqu’à l’amputation ou au décès.

Les soins sécuritaires, de qualité et adaptés à la situation clinique favorisent la continuité des soins en soutenant une collaboration interprofessionnelle et une prestation de soins interdisciplinaire.

L’harmonisation de la pratique dépend:

• de la diffusion des outils cliniques;

• de l’adhésion à ces changements et des recommandations par les professionnels de la santé concernés;

• de la promotion des outils et du soutien clinique appropriés par les directions de soins infirmiers au sein du réseau, de l’autonomie des infirmières dans l’exercice de leurs activités réservées liées aux soins de plaies et du plein déploiement du droit de prescrire des infirmières dans ce domaine;

• de la mise en place de conditions gagnantes au travail interprofessionnel ainsi qu’aux principes à travers la continuité de soins et services et de communication efficace dans les différents milieux de soins.

Ressources :

-          www.inesss.qc.ca

- www.oiiq.org

-          Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM). Guide de pratique en soins de plaies.

-          CIUSSS de la Capitale-Nationale. Programme interprofessionnel de prévention et de soins de la peau et des plaies.