Échelle de Glasgow

Le coma est une perturbation soutenue de l’état de conscience qui se manifeste par l’absence d’éveil et une incapacité de réagir volontairement aux stimulations extérieures.

L’échelle de Glasgow est l’outil le plus utilisé dans le monde pour documenter les altérations du niveau de conscience causées par une atteinte cérébrale . Elle est combinée à d’autres examens neurologiques, comme l’imagerie cérébrale pour estimer le pronostic vital des patients ayant subi une atteinte cérébrale sévère.

Les composantes:

L’échelle de Glasgow se base sur la réactivité du patient à trois composantes : l’ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice.

L’ouverture des yeux évalue l’intégrité des connexions nerveuses de la formation réticulée et des nerfs crâniens III, V et VII dans le tronc cérébral.

La réponse verbale évalue le degré d’atteinte de l’aire de Wernicke (centre du langage du lobe temporal responsable de la compréhension du langage) et de l’aire de Broca (centre du langage du lobe frontal responsable de la production de la parole).

La réponse motrice évalue la capacité des fibres sensorimotrices de capter et d’interpréter l’information sensorielle provenant du corps ou de l’environnement et d’y réagir de manière adaptée.

Le Score

Le « score de Glasgow » oscille entre 3 (coma profond) et 15 (complètement éveillé et alerte). C'est la somme des scores des trois composantes.

L’ouverture des yeux s’évalue sur une échelle de 1 à 4, la réponse verbale, sur une échelle de 1 à 5 et la réponse motrice, sur une échelle de 1 à 6.

Un patient qui obtient un score total de 3 ne peut ni ouvrir les yeux, ni parler, ni bouger malgré une forte stimulation douloureuse. À l’opposé, celui qui obtient un score total de 15 est bien éveillé, parfaitement orienté et répond de façon appropriée aux commandes de l’infirmière.

Un score de 8 et moins indique qu’un patient est dans le coma.

Les infirmières doivent inscrire dans leurs notes non seulement le score total, mais aussi ceux obtenus pour chacune des trois composantes.

Ses observations détaillées devraient également être notées dans le rapport interservices, ainsi qu’au plan thérapeutique infirmier (PTI) si un suivi est requis.

Les quatres étapes

Les quatre étapes à respecter : la vérification, l’observation, la stimulation et l’évaluation.

Étape 1: Vérification: L’infirmière doit vérifier si des blessures ou des conditions médicales, récentes ou antérieures, ou encore des traitements médicamenteux pourraient influer sur les réponses du patient à l’une ou à plusieurs des composantes de l’échelle et altérer la qualité de l’évaluation par l'échelle de Glasgow.

Exemple, un trouble du langage, une trachéostomie, une intubation ou une ventilation mécanique non invasive peuvent affecter la réponse verbale. Si l’une des composantes de l’échelle de Glasgow ne peut être évaluée, on inscrira l’acronyme NÉ (pour non évaluable).

Étape 2: Observation: Les mouvements spontanés ne servent pas au calcul du score de Glasgow, l’infirmière doit obtenir une réponse du patient en le stimulant en lui demandant des questions. Si le patient est éveillé, mais qu’il ne répond pas aux questions, l’infirmière répétera l’exercice en lui parlant plus fort, puisqu’une perte auditive pourrait expliquer l’absence de réponse. Si le patient a répondu correctement aux questions, l’infirmière pourra lui demander d’exécuter une commande simple comme « Montrez moi deux doigts » ou « Touchez le bout de votre nez ».

Étape 3 : Stimulations douloureuses:

Le patient qui interprète adéquatement un signal douloureux y répondra en ouvrant les yeux, en gémissant ou par un mouvement de retrait. Ces réponses motrices témoignent de l’intégrité des aires corticales liées à la douleur. À l’opposé, des réponses inadaptées comme la décérébration ou la décortication suggèrent une atteinte cérébrale grave.

Il est donc primordial de connaître les sites de stimulation douloureuse et les réactions qu’ils peuvent provoquer.

La pression du lit de l’ongle est le principal stimulus périphérique utilisé par les infirmières et les neurochirurgiens. Le pincement des trapèzes et la pression supraorbitaire sont les principaux types de stimulation centrale. Le frottement sternal, une forme de stimulation centrale qui consiste à frotter vigoureusement le sternum du patient avec son point, est de plus en plus déconseillé, car son usage répété peut causer de sérieuses abrasions à la peau.

Étape 4 : Évaluation de la réponse et ajustement de la fréquence d’administration:

Ouverture des yeux: score Y de 1 à 4. L’ouverture des yeux est un élément crucial de l’évaluation du niveau d’éveil d’un patient puisqu’elle permet d’estimer le niveau d’intégrité du système réticulé activateur ascendant du cerveau.

Réponse verbale: score V de 1 à 5. La réponse verbale reflète l’intégrité des centres cérébraux supérieurs, cognitifs et interprétatifs. Si le patient peut s’exprimer à l’aide de phrases cohérentes mais donne de mauvaises réponses à au moins une des questions, il obtient un score de 4 qui indique sa confusion. Plusieurs raisons peuvent empêcher la communication avec un patient. Souvent, l’infirmière pourra y pallier afin de pouvoir appliquer l’échelle de Glasgow et évaluer le niveau d’orientation du patient.

Réponse motrice: score M de 1 à 6. Dans l’évaluation de cette composante, un patient qui répond adéquatement et de manière consistante à des commandes simples se voit attribuer un score de 6. Pour ne pas provoquer de réponse réflexe, l’infirmière ne doit pas toucher au patient au moment où elle lui donne une commande verbale. Afin d’éviter toute confusion, l’infirmière devrait utiliser des commandes qui nécessitent que le patient bouge par lui-même. En tout temps et peu importe la composante évaluée, l’infirmière ne doit pas présumer des réponses possibles et doit s’en tenir strictement à ce qu’elle observe.

Fréquence de l’évaluation

L’échelle de Glasgow est appliquée à une fréquence qui varie selon l’état neurologique du patient et le temps écoulé depuis son admission, ou encore depuis l’apparition des premiers signes d’atteinte cérébrale. Ainsi, dès que l’infirmière perçoit un changement du niveau de conscience d’un patient, quels que soient l’unité d’hospitalisation ou le diagnostic d’admission, elle devrait appliquer l’échelle de Glasgow et procéder au même moment à l’examen primaire ABCDE.

Chez un patient présentant une altération de l’état de conscience, l’échelle de Glasgow doit être appliquée toutes les 30 à 60 minutes pendant les premières heures d’admission à l’hôpital, jusqu’à ce qu’un score de 15 soit obtenu.

Il faut toutefois tenir compte des protocoles en vigueur dans les milieux cliniques.

Interprétation des scores

Une hausse du score total de l’échelle de Glasgow doit être interprétée comme un signe de recouvrement neurologique et une baisse, comme un signe de détérioration neurologique.

Chez un patient ayant une atteinte cérébrale, un score total qui baisse et des sous - scores qui baissent peuvent être dus à une augmentation de la pression intracrânienne et nécessite une prise en charge urgente.

C’est pourquoi il faut aussitôt aviser le médecin en présence d’au moins un des signes suivants

• diminution de trois points ou plus dans les composantes ouverture des yeux ou réponse verbale;

• diminution de deux points ou plus dans réponse motrice;

• apparition de maux de tête d’intensité croissante ou sévère, accompagnés ou non de vomissements;

• toute diminution du score de Glasgow jumelée à une asymétrie nouvelle des pupilles.

Les activités réservées

Les activités réservées à l'infirmière sont le suivants:

-Évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique.

-Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l’état de santé présente des risques, y compris le monitorage et les ajustements du plan thérapeutique infirmier

-Effectuer et ajuster les traitements médicaux, selon une ordonnance.

L’échelle de Glasgow est toujours la méthode de choix en vue de monitorer l’évolution neurologique des patients ayant une atteinte cérébrale. Pour l’infirmière, elle s’avère un outil clinique optimal qui lui sert à documenter la condition neurologique du patient, à en assurer la surveillance clinique et à transférer l’information.

Ressources:

• OIIQ

• British Journal of Neuroscience Nursing,

• Journal of Trauma,

• https://casereports.bmj.com